Inschrijven

Stap 1
Bedankt voor uw interesse in één van onze onderzoeken. Dankzij uw hulp kunnen we een bijdrage leveren aan de ontwikkeling van doeltreffende medicatie. Voer onderstaande gegevens in om u aan te melden.
Onderzoek*
Hoe bent u bij dit onderzoek terecht gekomen?*
- Mail
- Social media (Facebook, Instagram, Twitter)
- Flyer
- Mond-tot-mondreclame
- Online advertentie
- Krant

Stap 2
Bedankt voor uw interesse in één van onze onderzoeken. Dankzij uw hulp kunnen we een bijdrage leveren aan de ontwikkeling van doeltreffende medicatie. Voer onderstaande gegevens in om u aan te melden.
Onderzoeksgroepen
Geslacht*
- Man
- Vrouw
Voornaam*
Achternaam*
Meisjesnaam (optioneel)
Let op, indien u gehuwd bent, dient u ook uw eigen achternaam te vermelden.
Geboortedatum*
Let op! Op het moment van aanmelden moet u minimaal 18 jaar oud zijn. Wij kunnen aanmeldingen van personen jonger dan 18 jaar niet in behandeling nemen.
E-mailadres*
Adresgegevens*
Straatnaam Huisnummer Postcode Woonplaats Land
Telefoon*
Tijdvakken
Wilt u aangeven op welke dagen/tijdstippen wij contact met u kunnen opnemen?
Houd Cmd (Mac) / Ctrl (Windows) ingedrukt om meerdere tijdstippen te selecteren.
Optioneel: opmerkingen/voorkeuren
Toestemming*
- Ik geef toestemming om persoonlijke en eventuele medische gegevens op te slaan in de QPS database.

Onderzoek
Onderzoeksgroep
Vergoeding

Geslacht
Naam
Wanneer er bijzonderheden zijn kun je ons dit laten weten door het in te vullen onder opmerkingen.

Inschrijven voor onderzoek